Les renseignements personnels sur le présent formulaire sont recueillis en vertu de l’autorité conférée par la Loi sur le droit à l’information et la protection de la vie privée et la Loi sur l’accès sur la protection en matière de renseignements personnels sur la santé aux fins de traitement de la demande. Les renseignements personnels seront utilisés pour déterminer votre admissibilité aux activités offertes par la Ville de Dieppe, pour l'obtention d'un numéro de profil d'utilisateur et pour communiquer avec les participants, si l'autorisation est donnée. Les questions relatives à la collecte des renseignements personnels peuvent être transmises au greffier, 333, avenue Acadie, Dieppe, Nouveau-Brunswick, E1A 1G9, 506.877.7900.
123CLV03.18
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